Dnes tu sedíme už bez rúšok, či respirátorov. A to nám dáva pocit, že pandémia Covid 19 je za nami. Otázka je, či je to skutočne tak, či sa z Covidu 19 stáva tzv. endemické ochorenie, to znamená ochorenie na úrovni chrípky alebo je optimizmus ešte predčasný. A možno sa tešíme predčasne ako tí, ktorí covid prekonali a zrazu sa stali pacientmi, ktorí trpia long covidom, teda dlhodobým covidom a trpia syndrómami, ktoré im znemožňujú bežný život. Čo ukázali vaše dáta?
Najskôr sa pozrieme na to, čo bolo, aj na to, čo je momentálne a potom aj na to, čo nás čaká. Odložili sme respirátory. V zamestnaní, na chodbách sme stretli veľa „nových tvári“, niektorí politici si z toho urobili agendu a hovoria, že sme znova získali slobodu. Ale vírus ako živý organizmus nie je taký jednoznačný, že pracuje na základe nejakých dekrétov.
Vírus sa prispôsobuje. Jeho snahou je prežiť, replikovať sa v hostiteľskej bunke. Tým pádom u neho môžeme pozorovať určitý vývoj. Mali sme rôzne varianty, ktoré boli rôzne smrtné, prinášali rôzne vysokú mortalitu, až sme sa dostali k variantu, ktorým je omikron, ktorý má mortalitu a priebeh trochu jednoduchší.
Problém je ale v tom, že vírus ide presne podľa svojho programu. Na začiatku nebol tak virulentný, nenakazil tak často človeka, ale zabezpečoval ťažší priebeh, teraz zasa nakazí veľké množstvo ľudí, ale ten priebeh je jednoduchší.
Vy máte k dispozícii aj presné grafy a čísla. Skúsme sa pozrieť, aby sme videli, ktoré obdobia boli za posledné dva roky exponované.
Dva roky žije celá populácia v tom, že tu máme covid. Aby sme mali predstavu, koľko ľudí z populácie bolo pozitívne testovaných PCR testami, čo je zlatý štandard diagnostiky, pozrime sa na dáta z minulého týždňa. Celkovo bolo zachytených cez PCR testy 1 768 045 obyvateľov (cca 32% populácie). V ZP Dôvera to bolo cca 36% poistného kmeňa, t.j. 600 667 poistencov. Ak sa pozrieme bližšie, vznikali rôzne vlny. Z našich dát vyplýva, že ak neberieme do úvahy začiatok v marci 2020, keďže vtedy sa testovalo ešte veľmi málo, prvú vlnu spôsobil variant alfa, ktorý skončil v máji, potom bola letná prestávka a prišiel delta variant, až kým sa v decembri neobjavil omikron. Posledné dáta ukazujú, že omikron nakazil veľký počet ľudí. Dám vám za pravdu, je možné, že sa ochorenia postupne zbavíme, pretože sa ukázalo, že síce máme vysoký počet testovaných, tento posledný variant nie je ale taký nebezpečný. Je možné, že sa nakoniec dočkáme toho, že to bude sezónno - endemické ochorenie, ale Svetová zdravotnícka organizácia na prelome rokov zdvihla varovný prst a povedala, že omikronom to nekončí.
Pozrime sa na to, koľkí z nás zabojovali s covidom doma, vďaka pomoci všeobecného lekára a koľkí skončili v nemocniciach. To môžeme ďalej deliť, pretože nie každý, kto skončil v nemocnici, skončil nevyhnutne aj na pľúcnej ventilácii...
V percentuálnom vyjadrení, podľa typu zdravotnej starostlivosti, ak vezmem do úvahy poznatky, že covid je menej smrtný ako predchádzajúce vírusy, ako napr. SARS alebo MERS, má smrtnosť okolo 3%. Ale práve tým, že sa veľmi rýchlo šíri, je tu nebezpečenstvo, že naraz veľký počet ľudí potrebuje intenzívnu starostlivosť. Preto sa reprofilizovali nemocnice a preto sa niektoré iné zdravotné výkony museli odkladať. Podľa štatistík 80% pacientov nevyžaduje hospitalizáciu a 10%, aj podľa celosvetových štatistík, tú hospitalizáciu potrebuje. V poslednom období vidíme pokles hospitalizácii, čo môže byť spôsobené očkovaním, ale samozrejme môže to byť spôsobené aj tým, že tie varianty sú svojim priebehom menej nebezpečné.
Aký vplyv podľa vašich dát malo očkovanie či už na samotné infikovanie sa, priebeh ochorenia Covid 19, ale aj na to, či pacient skončil v nemocnici, prípadne aj na pľúcnej ventilácii?
Strašiakom je umelá pľúcna ventilácia. Ak si vezmeme, že 10% pacientov končí v nemocnici a z nich 10% končí na umelej pľúcnej ventilácii, to nie je veľké percento, je to 1% z celkového počtu nakazených alebo pozitívne testovaných. Problém je však v tom, že 50% z tých, ktorí sa dostanú na umelú pľúcnu ventiláciu má bohužiaľ problém s prežitím, či už počas hospitalizácie alebo v krátkom období po nej.
Čo sa týka očkovania, dáta ukazujú, že aj keď boli rôzne názory a kampaň sa ťažko rozbiehala, nakoniec aj v našom kmeni je očkovaných len 54% poistencov, to nie je to, čo by zabezpečilo spoločenskú imunitu, je veľký rozdiel v percente tých, ktorí boli prijatí do nemocnice očkovaní vs neočkovaní. Opticky je to síce o pol percenta menej, pri veľkých číslach, ktoré sme tu mali, sú to však vysoké počty a jednoznačne vidieť prínos očkovania.
Čo sa týka pripojení na pľúcnu ventiláciu, je to ešte viditeľnejšie. Tí, ktorí boli neočkovaní, vyžadovali umelú pľúcnu ventiláciu 1,7 krát častejšie, očkovaní tvorili len 17% hospitalizácií v 3.vlne a čo je dôležité, očkovanie znižovalo o 43% šance na potrebu umelej pľúcnej ventilácie pri hospitalizácii. Z tohto jednoznačne možno povedať, že očkovanie bolo prínosné pre populáciu.
Spomenuli ste, že nám poklesol počet hospitalizácii. Je to podľa vás záležitosť očkovania, prípadne dnes aj premorenia alebo za ľahšie priebehy ochorenia v uplynulých mesiacoch vďačíme tomu, že tu máme menej smrtný variant?
Je to veľmi dobrá otázka, a sama ste si aj odpovedali. Podieľajú sa na tom všetky tieto tri možnosti. A my hovoríme chvalabohu, momentálne máme priestor sa aj fyzicky nadýchnuť, aj rozmyslieť si, či to, čo sme doteraz robili vo vzťahu k pandémii, či bolo to najsprávnejšie. Mám napríklad na mysli či testovanie, formy testovania, financovanie, financovanie testovanie, či je to úplne tak, akoby sme to robili aj nabudúce alebo či by sme priblížili aspoň časť starostlivosť pacientom.
Všetko bolo zatvorené a niektoré veci si naozaj vyžadovali aspoň nejaký kontakt so zdravotníkom. Takže keď sa zaviedli tzv. telemedicínske výkony, čo teda s telemedicínou nemá nič, je to v úvodzovkách „telemedicína“ kvôli covidu, tak síce to tiež malo svoj prínos, ale mali by sme sa zamyslieť, či to bolo to najsprávnejšie riešenie. My ako platca zdravotnej starostlivosti máme ešte aj iný problém, ktorý je stále prítomný. Covid, aj keby sa skončil, ako to vyplýva zo štatistík alebo ak by sa objavila vakcína proti omikronu, o čom sa hovorí, tak stále máme resty z minulosti.
K tomu som sa chcela dostať. Problémom sú odložené hospitalizácie....
Hospitalizácie boli odložené v dôsledku reprofilizácie. A tá bola nevyhnutná. Systém sa musel pripraviť na to, aby ak pacienti prídu, aby sa mal kto o nich starať. Po prvé bolo potrebné vyčleniť lôžkový fond, to znamená, že časť plánovaných výkonov nebolo možné zrealizovať, čo je ale dôležitejšie, museli byť zachované kapacity na intenzívnu zdravotnú starostlivosť. To znamená, že plánované operácie sa všetky odkladali.
Boli tam zvýšené nároky aj na personál.
Boli tam nároky na personál a ďalšia vec je, že tie covidové lôžka, ktoré sa vytvárali, boli pre tých pacientov, ktorí boli skutočne chorí na covid a potom boli takí, ktorí boli chorí na niečo iné, ale prišli s covidom. A všetkých bolo potrebné navzájom izolovať. Bolo to náročný proces aj z pohľadu regulátora. Čo však čaká nás je problém, že platby, ktoré išli od platcov do nemocníc boli rovnaké, pretože sme potrebovali zachovať činnosť. Tieto náklady, ktoré od nás išli však neboli kryté výkonmi. Nebola to vina nikoho, bol to systémový krok.
Ale otázka dnes je, že výkony, ktoré sa zameškali, bude potrebné nejako dobehnúť. My sme sa snažili poskytovateľov motivovať, aby dobehli toto manko, ktoré nie je malé. V oblasti plánovaných operácií došlo k 23% poklesu. V percentách to nemusí hovoriť, ale je to až 3000 hospitalizácii štvrťročne. Takže každý mesiac tisíc hospitalizácií chýba. Bude potrebné ich dobehnúť a budú na nich potrebné ďalšie dodatočné financie.
Časť z nich sa podarilo odliečiť vo forme jednodňovej zdravotnej starostlivosti, ale väčšina zostala tak. Ak aj ponúkame nemocniciam motivačné prvky, oni sú veľmi konzervatívni v odhadoch, čo dokážu ešte tento rok naviac urobiť. Stále je tu obava z prítomnosti covidu. Sú aj nemocnice, kde majú menej covidových pacientov, ako majú svojich zamestnancov na covidovej PN-ke. Aj tento problém tu je a vidíme, že covid tu s nami stále je.
Vráťme sa na chvíľu ešte k nákladom na covidových pacientov.
Jeden pacient, ktorý bol hospitalizovaný kvôli covidu, a schválne hovorím kvôli, nie s covidom, a potom vyžadoval nejakú ambulantnú starostlivosť, stál podľa našich údajov približne 3 745 EUR. Pacient bez covidu by stál v priemere len 534 EUR. Rozdiel je teda cez 3200 EUR.
No ale naše dáta nám niekedy umožňujú využiť aj stroj času a my sme sa trochu s číslami pohrali a na skupine cca 5000 poistencov, ktorí boli kvôli ochoreniu covid 19 hospitalizovaní a preniesli sme ich rodné čísla do roku 2019, t.j. porovnali sme náklady na tých istých poistencov v roku 2019 a teraz vidíme, že je to obrovský rozdiel, za polroka až plus 509 EUR na jedného poistenca. A to je len po-hospitalizačná starostlivosť. Covid naozaj zamával s financiami zo všetkých strán.
Poďme k novému fenoménu, ktorý nám priniesol covid a to je tzv. long covid. Je to už oficiálna diagnóza? Ako ju vykazujete? Aké sú počty pacientov, ktorých evidujete so symptómami tzv. long covidu?
Na toto sú iní odborníci v rámci WHO, ktorí už vytvorili diagnózu, nie long covid, je to anglikanizmus, ale stav po Covid- 19. Sú diagnózy, ktoré definujú covid ako taký, potom diagnózy, ktoré definujú stav po a potom diagnózy, ktoré definujú tie najťažšie priebehy systémových zápalových reakcií. Práve na základe týchto diagnóz sme definovali, že long covid sa už u nás vyskytuje. Ak si zoberieme definíciu WHO, ide o dosť všeobecnú definíciu.
Vychádzame z toho, že diagnostikovaných u nás v ZP Dôvera bolo cez 600 000 pacientov, čiže ak vezmeme 10%, odhadujeme, že pacientov s tzv. long covidom bude okolo 60 000. Long covid nepostihuje len tých, ktorí boli diagnostikovaní, ale aj tých, ktorí mali bezpríznakový priebeh a možno nám úplne unikli zo štatistiky.
Ak vezmeme do úvahy vyjadrenia odborníkov, tí hovoria o tom, že tzv. postcovidovými syndrómami netrpia len ľudia, ktorí prešli ťažkým covidom alebo boli prípadne hospitalizovaní, ale týka sa to aj ľudí s miernejším priebehom. Potvrdzujete?
Áno a dokonca aj bezpríznakoví.
Už sa vám objavujú ako noví pacienti s týmito syndrómami vo vašich štatistikách?
Objavujú sa. V júni plánujeme urobiť celkový pohľad o tom, koľko a akých je pacientov. To, o čom hovoríme, je výskyt podľa diagnózy. Posledné obdobie, ktoré máme, je 2021/10. T.j. tri mesiace a viac, ktoré je potrebné sledovať. Ak si všimneme jednotlivé vlny, tak napríklad delta vlna spôsobuje veľký post covidový syndróm.
Je pravdepodobné, že títo pacienti ešte pribudnú?
Otázka je, ako sa k tomu nakoniec postaví omikron so svojimi následkami. Faktom ale je, že to môže mať nielen prechodné, ale aj trvalé následky. Toto ochorenie sa môže trvalo prejaviť na srdci, na pečeni, na obličkách, sú tam popisované gastrointestinálne problémy, ale čo je hlavné, je dýchavičnosť, pretože pľúca boli najčastejšie postihnuté a extrémna únava.
To sú dve základné veci, ktoré long covid špecifikujú. Ale je tam 12 až 14 ďalších symptómov, ktoré vôbec nesúvisia s ničím, čo bolo pri covide postihnuté. A teraz je na zdravotnom systéme, aby zistil, čo je v priamej kauzálnej súvislosti s covidom.
Áno, určiť postcovidové syndrómy nie je úplne jednoduché. Ak hovoríme, že len u vás v poisťovni očakávate skupinu až okolo 60 tisíc takýchto pacientov, ktorí bojujú s dlhodobými následkami covidu, čo to bude znamenať pre samotný zdravotný systém? Ideme do nie malých nákladov, akým spôsobom bude potrebné pre nastaviť zdravotný systém na potreby týchto pacientov?
Náklady budú spočívať v tom, že na postcovid neexistuje žiaden test. Nie je možné povedať „toto je negatívne, toto je pozitívne - máš post- covid“. Post covid sa stanovuje vylúčením inej diagnózy. Príde pacient so symptómom a lekár musí posúdiť, či tento symptóm nemôže byť príznakom inej choroby. Musí ho prehnať cez „sito“ iných vyšetrení až kým príde na to, že nič iné tam nie je a možno to prirátať covidu.
My to vidíme na našich dátach. Máme 21 tisíc zachytených poistencov s touto diagnózou. Je zaujímavé, že post covidový syndróm postihuje viac staršie ročníky, podľa našich dát je ale 25% pacientov vo veku 40 až 49 rokov. Naopak nad 65 rokov je len 13%.
To znamená, že nám to zo sociálneho hľadiska destabilizuje produktívnu skupinu ľudí.
Presne tak a zaujímavé je, že z toho počtu pacientov, ktorí boli až 50% vyžadovalo vyšetrenia SVaLZ, t.j. laboratórne a zobrazovacie techniky, v rámci ktorých sa vylučujú rôzne parametre. Teda 25% bolo diagnostikovaných v ambulanciách, to je v poriadku, ale vidíme, že 46% až 50% ide do SVaLZ-ov. V nákladoch je to asi pol na pol. A je zaujímavé v tejto súvislosti aj to, že cca 15% týchto pacientov vyžaduje nejakú farmakologickú liečbu. Tie symptómy vyžadujú naozaj rôzny prístup.
Čo sa týka kúpeľov, pri ktorých sa urobila zvláštna indikácia, tam ten stav nie je nejaký veľký, momentálne je to len 0,1% nákladov na post covid, ktorý tu máme. Je to ale spôsobené tým, že do kúpeľov by mal ísť len človek – pacient, ktorý má naozaj také následky po covide, že mu znemožňujú normálne denné činnosti. To je v indikačných pravidlách. Je problém rozlíšiť, kedy je pacient už v tejto skupine, že sa nevie o seba až tak dobre postarať ako predtým a kedy ešte v tejto skupine nie je.
A tu sa vraciame k samotnej podstate fungovania zdravotného systému. To znamená, že veľmi podstatná je včasná diagnostika. Čím skoršia diagnostika, tým nielen môžeme zachrániť život pacienta, ale aj znižujeme náklady na liečbu. Ukazuje sa, že pri tzv. dlhodobom covide to bude podobné. Vy však máte aspoň jednu pozitívnu správu a skúsme sa pozrieť na to, čo sa nám ukazuje v rámci onkologických ochorení, o ktorých sa tiež veľa hovorí a ako sa naši lekári a sestry snažia dobehnúť deficit, ktorý tu bol.
Zamysleli sme sa nad tým, keď sme sa dozvedeli poplašnú správu, že v celej EÚ je dnes milión ľudí, ktorí nevedia, že majú malígne ochorenie. Bolo to v dôsledku toho, že diagnostika stála, ambulancie boli zatvorené, ľudia sa možno báli ísť s nejakými ťažkosťami do nemocnice.
Urobili sme si štatistiku u nás a je to svetielko na konci tunela, aj keď samozrejme vo vzťahu ku konkrétnemu pacientovi, ktorý má diagnostikovaný malígny nádor to nie je pozitívum, ale pozreli sme sa na to z pohľadu, že ak sa 1-krát objaví táto diagnóza, hľadáme dva roky dozadu, či nebola takáto diagnóza a čakáme ešte na potvrdenie diagnostiky u malígnych ochorení v ďalšom roku a plus tam musí byť patologicko – anatomické vyšetrenie.
Vyplýva nám, že napriek poklesu ochorení v roku 2020, v roku 2021 sa incidencia, respektíve zistenie nádorov vrátilo na predcovidovú úroveň. To znamená, že systém v rámci diagnostiky týchto ochorení pracuje naďalej spoľahlivo. A vidíme to aj v tom, že onkologické ochorenia, aj čo sa týka hospitalizácií, bežali ďalej, aj napriek množstvu iných odložených hospitalizácií, o ktorých sme hovorili.