Hovorí sa o tom dlhé roky. Viacerí odborníci, finanční analytici, či manažéri opakovane prezentujú, že naše zdravotníctvo je neudržateľné bez poplatkov pre pacienta.
A čo na to pacienti? Ako to s nimi súvisí? Aj keď sa to mnohým nezdá, veľmi a na mnohých pacientov, najmä s chronickými ochoreniami, to môže mať závažný vplyv. Čiže po poďme po poriadku, ako to tu máme a čo s čím súvisí.
Zdravotné poistenie, aký je jeho zmysel?
Zdravotné poistenie má pomáhať v čase choroby zvládať náklady na zdravotnú starostlivosť. Celý „výmysel“ zdravotného poistenia vznikol ako prostriedok finančnej ochrany pred nákladmi na lekársku starostlivosť a liečbu. Jedna z najstarších foriem zdravotného poistenia bola napríklad v starovekom Grécku, kedy boli založené kolektívne fondy na pomoc s liečebnými nákladmi. V stredoveku cechy a obchodné organizácie v Európe často poskytovali zdravotné poistenie pre svojich členov. Napríklad určitú formu zdravotného poistenia poskytovali aj piráti😊
Moderný systém zdravotného poistenia sa začal formovať koncom 19. a začiatkom 20. storočia. V Nemecku zaviedol prvý národný program zdravotného poistenia na svete v 80. rokoch 19. storočia kancelár Otto von Bismarck. Cieľom tohto programu bolo poskytnúť ochranu pred nákladmi na zdravotnú starostlivosť pre pracovníkov v priemysle a následne slúžil ako vzor pre ostatné krajiny. Aj systém v Čechách a na Slovensku vyšiel práve z tohto konceptu. Takže súhrnne, keďže zdravotná starostlivosť je drahá, a keď je niekto chorý má aj menšie príjmy (ľudia s vrodenými chorobami často žiadne), zdravotné poistenie má zabezpečiť, aby sa ten, kto je poistený, mohol liečiť. Je teda založený na solidarite. Zdraví pomáhajú chorým.
V roku 2022 boli výdavky zdravotných poisťovní na úrovni 5,7 miliardy eur. Príjmy od ekonomicky aktívneho obyvateľstva boli na úrovni 4,53 miliardy eur. Štát vložil za poistencov štátu 1,1 miliardy eur. Poistencov štátu, kam patria deti, študenti, ľudia na dôchodku, dlhodobo práce neschopní, či na materskej alebo rodičovskej dovolenke, je viac ako polovica obyvateľov. A len tak mimochodom štát vybral z rizikových produktov (tabak takmer 900 miliónov eur, pivo - 56 mil eur, víno – takmer 5 mil. eur, alkohol – nedá sa presne určiť, je v skupine nepriamych daní z liehu) formou spotrebnej dane v roku 2022 takmer 1,2 miliardy. A to nepočítame ešte ďalšie dane z rizikového správania, ako lotérie. Takže do zdravotníctva nevrátil ani to, čo si ľudia predplatili svojim rizikovým správaním, ktoré môže viesť k rôznym chorobám, ako rakovina pľúc (tu si zrejme každý fajčiar predplatil celú svoju zdravotnú starostlivosť i najmodernejšiu liečbu rakoviny), vysoký krvný tlak, ochorenia pečene a podobne.
Na druhej strane príjmov do zdravotných poisťovní sú výdavky. Vieme ale, koľko potrebujeme? Odpoveď je veľmi jednoduchá. NIE. Rozpočet na zdravotníctvo sa robí na podklade toho, koľko sa minulo rok predtým a k tomu sa pripočítajú tie náklady, ktoré majú vzniknúť kvôli prijatým zákonom (mimochodom na rok 2023 sa tak nestalo; 60 miliónov eur na nové lieky ministerstvo financií z rozpočtu vyškrtlo). Teda nerobí sa na podklade toho, koľko ľudí má aké choroby a aký typ liečby má zdravotná poisťovňa pre nich zabezpečiť. A ani náhodou nepočíta s tým, žeby všetci ľudia chodili na preventívne prehliadky. Ani že by sa dávali preventívne očkovať, či žeby sa diagnostikovali všetci pacienti s ojedinelými chorobami, ktoré je možné liečiť (asi 6% ojedinelých chorôb je dnes liečiteľných). Výdavky totižto slúžia na zaplatenie zdravotnej starostlivosti.
Čo je cieľom zdravotnej starostlivosti?
Primárnym cieľom zdravotnej starostlivosti je podporovať a udržiavať zdravie a pohodu jednotlivcov a celého nášho obyvateľstva ako takého (verejné zdravie). Zahŕňa prevenciu, diagnostiku, liečbu a zvládanie chorôb a zranení, ako aj podporu celkového zdravia a prevenciu chorôb. Cieľom zdravotnej starostlivosti je zlepšiť zdravotné výsledky prevenciou a zvládaním chorôb, znižovaním chorobnosti a úmrtnosti a zlepšovaním celkovej pohody jednotlivcov a komunít. To zahŕňa podporu zdravého životného štýlu, včasné odhalenie chorôb a účinný manažment chorôb. Kvalitná starostlivosť zahŕňa zabezpečenie presnej diagnózy, vhodnej liečby a dobrých výsledkov pre pacienta.
A dostávame sa k tomu, čím som pri písaní tohto blogu začala. Do medicínskeho portálu PubMed som si zadala vyhľadávanie na podklade slov „vplyv poplatkov na zdravotné výsledky“ a to za podmienky, že sa bude jednať o systematický prehľad alebo meta-analýzu. Systematický prehľad a meta analýza sú totižto najvyšší stupeň dôkazov. A čo sa objavilo?
Štúdia z Írska z roku 2013 (Sinnot SJ a kol, 2013) ukázala, že v oblasti, ktorá obsahovala poplatky, stúplo nedostatočné užívanie liečby (pokles adherencie) o 11%. Štúdia z Fínska z roku 2021 (Ratto a kol, 2021) poukázala na to, že zvýšenie doplatkov za lieky na liečbu cukrovky znížilo spotrebu potrebných liekov napriek existencii mechanizmu stropu doplatkov za lieky. Či bol pokles spojený s negatívnymi účinkami na zdravie, je potrebné ďalej skúmať. Systematický prehľad literatúry z USA z roku 2023 (Fusco N a kol, 2023) poukázal na to, že zvýšenie spoluúčasti pacientov viedlo k zvýšeniu využívania lôžkovej starostlivosti (teda častejšie hospitalizácie) a k zníženiu využívania ambulantnej starostlivosti. Na Novom Zélande (Norris P a kol, 2023) vytvorili štúdiu, ktorá mala porovnať skupinu pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc so zvýšenými poplatkami a skupinu pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc bez zvýšených poplatkov. Mala sledovať čo sa stane, ak sa pre pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc zvýšia poplatky. Výsledkom bolo, že zvýšené poplatky znamenali častejšie a dlhšie hospitalizácie pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. A tak by som mohla vymenovávať ďalšie štúdie.
Tak pre zjednodušenie som dala otázku umelej inteligencii (dáva odpoveď na podklade všetkých údajov a štúdií, ktoré sú dostupné v internetovom priestore) či existuje nejaká súvislosť medzi poplatkami a zdravotnými výsledkami. Teda nie či je negatívny vplyv alebo pozitívny, ale či je súvislosť. A uvádzam odpoveď:
„Áno, existujú dôkazy o vzťahu medzi poplatkom na zdravotnú starostlivosť a horšími zdravotnými výsledkami. Spoluúčasť sa vzťahuje na časť nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktorú sú jednotlivci povinní zaplatiť z vlastného vrecka, keď dostanú lekárske služby. Ak sú poplatky nastavené na vysokú úroveň, môžu pôsobiť ako finančné prekážky a odrádzať ľudí od hľadania potrebnej zdravotnej starostlivosti, najmä tých s nižšími príjmami. Výskum ukázal, že vysoké poplatky môžu viesť k zníženému využívaniu základných služieb v zdravotníctve, vrátane preventívnej starostlivosti a potrebnej liečby. Oneskorená alebo opomenutá zdravotná starostlivosť môže viesť k nediagnostikovaným alebo neliečeným stavom, čo môže z dlhodobého hľadiska viesť k horším zdravotným výsledkom a zvýšeným nákladom na zdravotnú starostlivosť. Okrem toho štúdie ukázali, že vyššie poplatky sú spojené s nižšou mierou dodržiavania správnosti užívania a dávky liekov, najmä u pacientov s chronickými ochoreniami. Nedodržiavanie môže zhoršiť zdravotný stav a zvýšiť riziko komplikácií.“
Tak čo na záver a čo s tým?
Za pacientov hovoríme jednoznačné nie poplatkom, ktorých cieľom je dofinancovanie systému zdravotníctva. V situácii, kedy vôbec netušíme, koľko peňazí je potrebné mať v systéme, aby bola zabezpečená prevencia, aby bola dostupná správna zdravotná starostlivosť v primeranom čase (teda v čase, ktorý znamená, že je pre pacienta naozaj pomáhajúca), hovoríme jasné a rázne NIE poplatkom na dofinancovanie systému. Jednak je to neetické (Färdow J, a kol, 2019) a je to zrušenie princípu solidarity, keďže sa náklady prenesú na chorých ľudí.
K poplatkom, ktoré by mali pacientov odrádzať od nadmernej spotreby, napríklad od príliš častých návštev lekára či od overovania diagnózy u troch a viacerých odborníkov (áno aj takéto veci sa dejú), potrebujeme otvoriť diskusiu a potrebujeme korektné analýzy. Ak majú poplatky odradiť od vyberania liekov z lekárne, ak ich pacienti neplánujú užívať (ročne skončí v spaľovni určenej na lieky okolo 5 ton) a sčasti spôsobujú nedostupnosť liekov (o tom bol posledný blog), aj k tomu potrebujeme otvoriť diskusiu a potrebujeme korektné analýzy. Ak majú mať poplatky cieľ kontrolu kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti (tak je to v Belgicku, kde pacienti platia v ambulancii za ošetrenie a následne ešte v ten deň odovzdajú účet v poisťovni, takže na druhý deň majú tie peniaze na účte) aj tu potrebujeme diskusiu a jasný plán. Poplatky, ktoré by znamenali horšie zdravie nedávajú zmysel, pretože následne budeme potrebovať ešte viac peňazí na zvládanie horších výsledkov.
No a určite potrebujeme pred zavedením akýchkoľvek poplatkov mať jasno v pripoistení, čiže kto bude môcť a kto bude musieť pripoistenie poskytovať, za akých podmienok, aké budú kritériá na výpočet poistného a podobne. Robme rozhodnutia na podklade toho, čo je správne, čo je možné a čo je pre ľudí. Aby sme dosiahli viac zdravotných prínosov, teda viac zdravia a nie menej.
Pre vás sa rozpísala
Elena Marušáková, 1.viceprezidentka Asociácie na ochranu práv pacienta
O AOPP
Asociácia na ochranu práv pacientov bola založená v roku 2001. V súčasnosti združuje už viac ako 50 pacientskych organizácii, ktoré sú zamerané na jednotlivé diagnózy. AOPP poskytuje pacientom zdravotnícke, sociálne a právne poradenstvo, informuje o ich právach a povinnostiach, ako aj o fungovaní systému zdravotnej starostlivosti. AOPP sa tiež podieľa na tvorbe slovenských a európskych zákonov a reprezentuje slovenské pacientske organizácie v zahraničí. Venuje sa tiež edukácii širokej verejnosti, ako aj svojich členov v aktuálnych pacientskych témach. Viac informácií nájdete na stránke www.aopp.sk.