Ak hovoríme o cukrovke 2. typu, čo je jej príčinou?
Najčastejší dôvod, prečo dochádza k zníženiu citlivosti na pôsobenie inzulínu, je nadváha či obezita a znížená fyzická aktivita. Časť glukózy tak zostáva v krvi, nevychytá sa a tým je jej hladina v krvi dlhodobo zvýšená. To škodí okrem iného aj beta bunkám, ktoré začnú, podobne ako pri cukrovke 1. typu, tiež hynúť. Tým, ako ich ubúda, znižuje sa aj produkcia inzulínu. Ale ten hlavný problém je práve znížená citlivosť na jeho účinky.
Čo sa deje pri zníženej citlivosti na inzulín?
Pri zníženej citlivosti voči inzulínu nastáva problém na úrovni prenosu signálu. Ten je v dôsledku nadbytku tukového tkaniva v organizme oslabený. Navyše aj samotné tukové tkanivo vyrába celý rad hormónov, ktoré pôsobia na rôznych miestach v tele. U obéznych pacientov sa tak významne zmení pomer hormónov, ktoré v tele cirkulujú, vrátane prozápalových faktorov, ktoré začne tukové tkanivo vyrábať a vysielať do obehu, aby telo upozornili, že niečo nie je v poriadku. Tie v kombinácii so spomínanými hormónmi znižujú citlivosť tela na inzulín.
Takže čím je človek tučnejší, tým je k inzulínu necitlivejší?
A tým viac inzulínu potrebuje vyrábať. Pankreas je tak nútený pracovať nad rámec svojich možností, čo u mnohých beta buniek (bunky v pankrease, ktoré produkujú inzulín, pozn. red.) vedie k „prepracovaniu“ a k ich zániku. Čím viac buniek je touto cestou zahubených, tým menej ich zostáva na prácu, takže vyrobia aj menej inzulínu. To je dôvod, prečo nadmerná telesná hmotnosť vedie v konečnom dôsledku k zvyšovaniu hladiny krvného cukru.
Aký to ma dopad?
Človek, ktorý bude tri-štyri roky žiť so zvýšenou hladinou cukru v krvi, si za ten čas môže významne urýchliť vznik srdcového infarktu alebo cievnej mozgovej príhody. Zvýšená hladina cukru v krvi môže tiež nenávratne poškodiť obličky alebo zrak. Mimochodom, cukrovka je najčastejšou príčinou slepoty vo vyspelých krajinách sveta. Problém je, že zvýšená hladina cukru nebolí, takže človek na sebe nemusí roky nič pozorovať.
Každý z nás by mal preto myslieť na preventívnu kontrolu, kde nám lekár vezme krv, zmeria tlak, zváži nás a prípadne upozorní, že už nevážime tých 70 kíl, ktoré sme mávali kedysi dávno.
Ľudia s touto diagnózou si môžu pre svoje uzdravenie všeličo urobiť sami, na rozdiel napríklad od onkologických pacientov...
Máte úplnú pravdu. Sám pacient má skutočne obrovskú možnosť chorobu ovplyvniť. Existujú krásne štúdie, ktoré dokazujú, že dodržiavaním diéty a zvýšením fyzickej aktivity, teda obyčajnou zmenou režimu, je možné ovplyvniť cukrovku až do takej miery, že pacient dosiahne remisiu, keď sa hladina cukru vráti do pôvodných hodnôt.
Ako je to s liečbou inzulínom. Ten nie je u pacientov s diabetom veľmi obľúbený. Je to preto, že sa musí pichať?
Jednak preto, ale aj kvôli tomu, že môže vyvolať hypoglykémiu, teda príliš nízku hladinu cukru. Tú si musí pravidelne merať pomocou glukomeru a najčastejším spôsobom merania je ešte stále pichanie do prsta, čo, samozrejme, tiež znižuje komfort pre pacienta. Navyše sa po inzulíne dosť často priberá.
Novšie inzulíny majú dnes oveľa predvídateľnejšie účinky, pacientom tým veľmi uľahčujú život. Pre človeka, ktorý má málo beta buniek, je to skvelá liečba. Je to najúčinnejší liek na cukrovku, aký máme. A keď sa správne dávkuje, dokáže hladinu cukru dostať do správnych medzí. No pre vyššie spomínané negatíva často trvá aj niekoľko návštev, než pacienta na liečbu inzulínom presvedčím.
Čo je zač druhá skupina liekov, ktorými sa dnes tiež lieči diabetes?
Sú to GLP-1 agonisti. Napodobňujú účinok hormónu, ktorý sa označuje práve skratkou GLP-1 (z anglických slov glukagon-like peptid 1, pozn. red.). Ten sa tvorí v črevnej stene a do krvného obehu sa dostáva hlavne po jedle. Keď jete, pomáha hormón GLP-1 kontrolovať hladinu cukru v krvi. Robí to rôznymi spôsobmi, predovšetkým tým, že zvyšuje tvorbu inzulínu v pankrease, zároveň tiež znižuje hladinu hormónu glukagónu, ktorý hladinu cukru, naopak, normálne zvyšuje.
U ľudí s diabetom 2. typu môže byť hladina GLP-1 znížená. Jednou z možností, ako jeho hladinu zvýšiť, je do organizmu jednoducho chýbajúce množstvo dodať v podobe GLP-1 agonistov, čo sú modernými technológiami vyrobené hormóny. Nielenže účinne znižujú hladinu cukru v krvi, ale tiež znižujú riziko kardiovaskulárnych komplikácií a postihnutia obličiek. Navyše však spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka, tým ovplyvňujú pocit sýtosti, čiže znižujú chuť do jedla. Výsledkom je pokles telesnej hmotnosti.
Sú na obzore nejaké ďalšie nádejné novinky, ktoré by ste s napätím očakávali?
Pomerne blízko k uvedeniu na trh je liek, ktorý ovplyvňuje dva receptory hormónov naraz. Okrem zlepšenia cukrovky by mal prispieť k ešte zaujímavejším hmotnostným úbytkom. Pri užívaní antiobezitických dávok najnovšieho GLP-1 agonistu semaglutídu schudnú pacienti v priemere 15 kilogramov (kúra trvá 68 týždňov, teda rok a štvrť, pozn. red.), čo sa už pomaly začína blížiť efektu, aký majú bariatrické operácie.
Ďalšou zaujímavou novinkou bude týždenný inzulín, teda inzulín podávaný raz týždenne, čo je otázka nie úplne vzdialenej budúcnosti, pretože už má za sebou 3. fázu klinických štúdií.
A čo nové technológie?
Myslím, že ďalším zaujímavým benefitom pre diabetikov 2. typu budú technológie, napríklad na monitorovanie glykémie, teda krvného cukru, ktoré sa už teraz používajú pri cukrovke 1. typu. Glukózový senzor má veľkosť zhruba dvojeurovej mince a zavádza sa na kožu s tenkou ihličkou zasahujúcou do podkožia pomocou špeciálneho aplikátora. Čítačka, ktorá sa k senzoru priloží cez kožu, potom zobrazí aktuálnu glykémiu, a to kedykoľvek počas dňa. Som presvedčený, že takéto priebežné meranie bude pre cukrovkára 2. typu skvelý motivačný faktor. Sám som ho na sebe vyskúšal a bolo veľmi zaujímavé sledovať, ako rôzne jedlá, napríklad pizza, ovplyvňujú glykémiu. Po nej mi vystúpila hodnota cukru do polhodiny po jedle na hodnotu 7,8 mmol/l krvi, čo je na nediabetika už hodnota pomerne vysoká. Na mňa to malo skvelý motivačný efekt. Som na sladké a keď som si chcel dať medzi dvomi hlavnými jedlami niečo „na zub“, radšej som si to rozmyslel.
Prečo má práve pizza taký vplyv na glykémiu?
Všeobecne platí, že čím menej tekutín strava obsahuje, tým rýchlejšie sa vstrebe a tým rýchlejšie po nej stúpa hladina glykémie. Je to, ako keby ste si dali kocku cukru. Podobný efekt bude mať opečený toast. Diabetici si často myslia, že keď si dajú napríklad suchý chlieb, robia dobre. Lepšie je však natrieť si chlieb maslom, pretože tuk spomaľuje vstrebávanie cukru, čo je presne to, čo diabetici (najmä 2. typu) potrebujú z hľadiska vzostupu hladiny cukru.
Ďalším mýtom je tvrdenie, že by diabetici mali jesť často. Ukazuje sa, že je to nezmysel. Čím častejšie diabetik je, tým častejšie mu stúpa glykémia. Pokiaľ by jedol len dvakrát denne, k výkyvu hore a dole by došlo tiež len dvakrát počas dňa. Menej jedál je teda z pohľadu cukrovky 2. typu určite výhodnejšie ako to, čo sa odporúčalo predtým. Jesť päťkrát denne je zbytočné a zastarané.
Je pravda, že s vekom sa u každého človeka riziko diabetu zvyšuje?
Je to tak. S rastúcim vekom prestávajú v tele veci fungovať tak dobre, ako fungovali v mladosti. S pribúdajúcimi rokmi všeobecne klesá citlivosť na inzulín, klesá aj naša fyzická aktivita, ktorá, naopak, citlivosť na inzulín zvyšuje. Takže ide o kombináciu mnohých vecí dohromady, v dôsledku ktorých sa s vekom zvyšuje aj pravdepodobnosť vzniku chorôb, či už vysokého krvného tlaku, infarktu, nejakej degeneratívnej choroby, alebo aj cukrovky. V súvislosti s týmito faktmi sa teraz mnoho vedcov na svete vrátane nášho tímu v IKEM-e venuje výskumu takzvanej bunkovej senescencie, teda procesu starnutia, najmä predčasnej bunkovej senescencie.
Môžete o tom prezradiť viac?
Ukazuje sa, že keď žijeme nezdravo, veľa našich buniek starne predčasne. Lenže namiesto toho, aby potom, čo zostarnú, boli nahradené inými, zostanú, kde sú a zmení sa ich fungovanie. Sedia si ďalej tam, kde boli a vyrábajú prozápalové cytokíny, teda látky, ktoré nepôsobia priaznivo na okolité bunky, takže môžu spôsobovať to, že doteraz zdravé bunky sa začnú správať menej zdravo. Čím nezdravšie žijeme, tým viac týchto senescentných buniek máme. Tie potom môžu napríklad poškodiť beta bunky v pankrease, ktoré začnú hynúť. Na tomto princípe môžu, okrem iného, vznikať civilizačné choroby.
Dá sa s tým niečo robiť, okrem toho, že by sme mali žiť zdravo?
Keby sme dokázali znížiť počet senescentných buniek alebo ich vedeli premeniť späť na tie normálne fungujúce, zrejme by sme tým dokázali niektorým chorobám predísť. S pánom profesorom Jiřím Neužilom z Biotechnologického ústavu teraz skúmame jednu veľmi zaujímavú látku. Volá sa mitotam a pôvodne bola vyvinutá na protinádorovú liečbu. Zistili sme, že u myší, ktoré vykŕmime vysokokalorickou diétou, čím u nich vyvoláme obezitu a diabetes, po podaní tohto mitotamu diabetes zmizne a ony schudnú. Zrejme teda tento liek dokáže znížiť počet senescentných buniek. Táto relatívne nová teória mechanizmu vzniku cukrovky môže vysvetľovať, prečo dochádza k zníženiu citlivosti na inzulín. Senescentné bunky sú totiž na jeho účinky menej citlivé ako tie normálne.
Pokiaľ sa človek k diabetu dopracuje vplyvom starnutia, má menšiu šancu jeho priebeh nejako ovplyvniť, než keď sa k diabetu takzvane preje. Mohli by tieto lieky byť nádejou pre starších pacientov s cukrovkou?
Teoreticky je to správna úvaha. Ony sa totiž tieto antisenescentné látky, ako im hovoríme, primárne netestujú proti diabetu, ale práve proti prejavom starnutia. Mitotam testujeme na starších myšiach, ktoré majú kvôli veku poruchu glukózovej tolerancie, a ukazuje sa, že taký účinok, ako naznačujete, by to skutočne mohlo mať. Cukrovka, respektíve prediabetes sa u týchto myší skutočne zlepšil. Sú to však iba experimenty na hlodavcoch. Existujú síce prvé štúdie, v rámci ktorých lekári skúšajú nejaké preparáty podávať aj ľuďom, ale zatiaľ nie sú tieto látky klinicky využívané. V tejto chvíli by som to preto pokladal skôr za akúsi novú filozofiu, ktorá pozerá na cukrovku skôr smerom k prevencii než k haseniu toho požiaru.
Myslíte si, že toto ochorenie bude raz odstránené?
V porovnaní s výskumom ide, bohužiaľ, zhoršovanie životného štýlu podstatne rýchlejšie. Navyše nám do toho skočil covid, na ktorý ľudia zvádzajú kadečo, najviac to priberanie. Najviac to ovplyvnilo mladú generáciu. Obávam sa, že podľa toho, čo počujem a vidím okolo seba, bude mať táto generácia tínedžerov vďaka tým dvom rokom covidu oveľa vyšší výskyt obezity a oveľa skôr sa dočkajú chorôb, ktoré s ňou súvisia, vrátane cukrovky.
Silvie Králová
Celý rozhovor bol uverejnený v časopise Téma